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Formulário de Consultoria Nutricional

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Identificação e contato WhatsApp (telefone com DDD) * Sexo *

Feminino Masculino Prefere não informar

As perguntas sobre ciclo menstrual aparecem somente para “Feminino” e são opcionais.

1. Qual o seu nome completo? *

2. Qual a sua idade? *

3. Qual a sua data de nascimento? *

4. Qual a sua profissão? *

Histórico de atendimento 5. Já buscou um nutricionista antes? *

Sim Não

6. Como me conheceu? *

Se marcou “Outro”, descreva abaixo.

7. Por qual motivo você procurou o atendimento? *

Se marcou “Outro”, descreva abaixo.

Histórico familiar e diagnóstico 8. Há histórico familiar de alguma doença? Se sim, assinale abaixo qual:

Hipertensão Diabetes (tipo 1 ou 2) Câncer Doenças cardiovasculares Hipotireoidismo ou hipertireoidismo Alzheimer, parkinson ou esclerose múltipla Distúrbios psicológicos (depressão, TOC, transtorno bipolar etc)

Outro (histórico familiar): 9. Já foi diagnosticado(a) com alguma alteração ou doença? Se sim, qual?

Sintomas e queixas 10. Assinale os sintomas que você tem sentido ultimamente:

Sonolência e/ou cansaço ao longo do dia Dificuldade para se concentrar Insônia ou dificuldade para dormir Irritabilidade e/ou estresse intenso Ansiedade Fraqueza e/ou tonturas Alterações intestinais (constipação, diarreia ou dores - cólicas) Refluxo e/ou gastrite Tem descontado as emoções na comida Baixa libido (desejo sexual) Tem adoecido com frequência (inclui crises alérgicas) Dermatite Dores de cabeça e/ou enxaqueca Pele seca e/ou com acne Cabelos fracos e/ou quebradiços Unhas fracas

Outro (sintomas):

Hábitos alimentares 11. Como são seus hábitos alimentares? 12. Sente vontade de doce ao longo do dia? *

Sim Não

13. Costuma consumir chá, café, suco ou refrigerante ao longo do dia? Se sim, qual tipo e em qual momento? 14. Como você classificaria seu consumo de água? * 15. Quem prepara a suas refeições? * 16. Você apresenta alguma alergia ou intolerância? Se sim, qual? 17. Como está o funcionamento do seu trânsito intestinal? *

Suplementos e medicamentos 18. Utiliza alguma suplementação? Se sim, assinale a seguir:

Whey protein Creatina BCAA Glutamina Própolis Polivitamínico Vitamina D Vitamina C Ômega 3 Probiótico Melatonina Manipulados específicos

Outro (suplementos): 19. Utiliza algum medicamento atualmente? Se sim, qual? 20. Já fez ou faz uso de esteroides anabolizantes? *

Sim Não

Ciclo menstrual (opcional, apenas para mulheres) 21. Você utiliza algum método contraceptivo? Se sim, qual? 22. Sobre seu ciclo menstrual, como você descreveria ele 23. O seu ciclo menstrual é regular?

Sim Não

24. Sobre seu período menstrual, assinale as alternativas que você observa que mais acontecem com você durante esse período

Cólicas Dores de cabeça Dores no corpo e/ou seios Retenção de líquido Alteração de temperatura corporal Fraqueza e/ou cansaço Irritabilidade Vontade por comida específica Vontade de chorar Pele com acne e/ou oleosa Falta de concentração Dificuldade para dormir Dificuldade para realizar as atividades diárias Dificuldade para conviver com outras pessoas Alterações intestinais (diarreia e/ou constipação)

Outro:

Atividade física e sono 25. Você pratica algum tipo de atividade física? Se sim, qual? Identifique também os horários e dias que prática cada exercício. 26. Como está seu desempenho nas atividades físicas? * 27. Como está a qualidade do seu sono? Outro (sono): 28. Você se sente indisposta, cansada ou sonolenta ao longo do dia? *

Sim Não

Álcool, tabagismo e motivação 29. Consome bebidas alcoólicas? Se sim, com qual frequência? * 30. É fumante? *

Sim Não

31. O quanto você está motivada para atingir seus objetivos? *

0 = Nada motivado • 10 = Muito motivado

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